보험회사가 백내장 수술 보험금을 두고 배상하라고 하면 어떻게 하나요?
백내장 수술 뒤 실손보험금을 받았는데 보험회사가 검사비가 부풀려졌다며 손해배상을 구하는 일이 있습니다. 2024년 대법원은 병원이 정한 비급여 진료비를 환자들에게 일관되게 적용하고 실제로 그 진료를 한 뒤 청구했으며, 환자가 병원에 낸 진료비 내역대로 보험금을 청구했다면 사실과 다른 청구로 보기 어렵다고 판단했습니다. 병원이 보험회사의 손익을 고려해 진료비를 정할 의무도 없다고 보았습니다.
내 진료비 내역과 실제 받은 검사부터 확인하세요.
- 글
- 리걸콤파스 편집 · AI 작성, 조문 번호·숫자는 법제처 원문과 대조
- 근거
- 판례 2건(2024. 12. 24. 선고) · 현행 조문 4개(민법 시행 2026. 3. 17. · 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 시행 2026. 4. 15.)
- 확인
- · 출처 법제처 국가법령정보센터
실제 있었던 일
판결이 밝힌 사실안과의원을 운영하는 의사가 실손의료보험 표준약관이 바뀌어 다초점 인공수정체 비용이 보장에서 빠지게 되자, 검사비는 기존보다 크게 높이고 다초점 인공수정체 비용은 기존보다 크게 낮췄습니다. 환자들은 백내장 수술을 받고 검사비를 낸 뒤 영수증을 보험회사에 내 보험금을 받았습니다. 보험회사는 속았다며 의사와 환자들을 상대로 손해배상을 청구했고, 원심은 의사의 책임을 일부 인정했습니다. 대법원은 위법행위로 보기 어렵다며 원심판결 중 의사가 진 부분을 깨고 다시 판단하라고 돌려보냈습니다.
대법원 2024. 12. 24. 선고 2023다205487 판결 · 판례 보기
지금 해야 할 것
아래 판례·조문 근거보험회사 연락을 받으면
- 보험회사가 무엇을 근거로 얼마를 요구하는지 서면으로 받아 두세요.
- 곧바로 돈을 돌려주겠다고 약속하기 전에 아래 자료부터 확인하세요.
자료를 모을 때
- 병원에서 받은 진료비 영수증과 세부 내역을 모아 두세요.
- 실제로 받은 검사와 수술이 내역과 같은지 확인하세요.
- 보험회사에 낸 서류가 병원에 낸 진료비 내역과 같은지 확인하세요.
판결 기준과 견주어 볼 때
- 병원이 정한 비급여 진료비가 환자들에게 일관되게 적용됐는지 보세요.
- 실제로 그 진료를 받은 뒤 진료비를 냈는지 보세요.
- 낸 진료비 내역대로 보험금을 청구했는지 보세요. 대법원은 이 사정들을 근거로 판단했습니다.
소송을 당하면
- 소장에 적힌 보험회사의 주장과 청구 금액을 확인하세요.
- 답변할 기한을 넘기지 않도록 일찍 변호사와 상담해 대응 방향을 정하세요.
흔한 실수
판례·조문 근거보험회사 주장만 듣고 돈부터 돌려주기
대법원은 병원이 약관 개정을 염두에 두고 비급여 진료비를 바꿨다는 등 보험회사가 주장한 사정만으로는 공동불법행위 요건인 위법행위로 보기 어렵다고 했습니다. 요구를 받았다고 곧 책임이 생기는 것은 아닙니다.
판결이 모든 경우에 들어맞는다고 믿기
대법원 판단은 비급여 진료비를 환자들에게 일관되게 적용했고, 실제 진료를 한 뒤 청구했으며, 환자가 낸 진료비 내역대로 보험금을 청구했다는 사정을 바탕으로 합니다. 사정이 다르면 결론도 달라질 수 있습니다.
낸 진료비와 다른 내용으로 청구하기
판결은 환자들이 병원에 납부한 진료비 내역대로 보험금을 청구했다는 점을 들어 사실과 다른 청구로 보기 어렵다고 했습니다. 실제 낸 내역과 다르게 청구하면 같은 판단을 기대하기 어려울 수 있습니다.
판례가 말하는 것
출처 법제처 국가법령정보센터대법원 2024. 12. 24. 선고 2023다205487 판결판례 보기법제처 원문 ↗
손해배상(기)[다초점 인공수정체 삽입술 비용의 보험금 청구와 관련된 불법행위 손해배상청구 사건]
안과의원 의사가 다초점 인공수정체 비용을 실손의료보험 보장에서 빼는 표준약관 개정을 앞두고, 보험금이 나오는 검사비는 크게 올리고 다초점 인공수정체 비용은 크게 낮췄습니다. 환자들은 백내장 수술을 받고 낸 검사비로 보험금을 받았고, 보험회사는 이를 기망행위(속이는 행위)라며 의사와 환자들에게 손해배상을 구했습니다. 원심은 공동불법행위로 보고 의사에 대한 청구를 일부 받아들였습니다. 대법원은 법정 비급여 진료비는 요양기관과 가입자 사이의 사적 자치에 맡겨져 있고, 의사가 정한 진료비를 환자들에게 일관되게 적용해 실제 진료 뒤 청구했으며 환자들이 낸 내역대로 보험금을 청구한 이상 사실과 다른 청구로 보기 어렵다고 했습니다. 의료기관이 보험회사의 손익을 고려해 금액을 정할 의무도 없다고 보아, 원심판결 중 의사가 진 부분을 깨고 사건을 서울고등법원에 돌려보냈습니다.
그래서실제 받은 진료와 낸 진료비대로 보험금을 청구했다면, 병원이 약관 개정을 염두에 두고 금액을 바꿨다는 사정만으로 불법행위가 되지는 않을 수 있습니다.
대법원 2024. 12. 24. 선고 2022다216688 판결판례 보기법제처 원문 ↗
손해배상(기)
보험회사가 백내장 수술을 한 의사를 상대로 손해배상을 구하고, 그것이 안 되면 환자들을 대신해 진료비를 돌려 달라는 청구(예비적 청구)를 함께 낸 사건입니다. 원심은 의사가 다초점 인공수정체 비용은 크게 낮추고 검사비는 크게 올려 청구했더라도, 보험회사를 속여 보험금을 더 받게 한 것으로 보기 어렵다며 손해배상 청구를 기각했습니다. 환자를 대신한 청구는 보전의 필요성이 없다며 각하했습니다. 대법원은 백내장 수술이 원칙적으로 입원치료라는 취지의 원심 설명은 다소 부적절하다고 하면서도 손해배상 청구를 배척한 결론은 정당하다고 보았고, 이런 대위 소송에서 채무자인 환자에게 자력(갚을 재산)이 있으면 보전의 필요성을 인정할 수 없다고 하여 상고를 기각했습니다.
그래서보험회사가 환자를 대신해 병원에 진료비 반환을 구하는 소송은 환자에게 자력이 있으면 받아들여지기 어렵습니다.
관련 조문
법제처 · 현행 조문민법 제750조(불법행위의 내용) ↗시행 2026. 3. 17.
제750조(불법행위의 내용) 고의 또는 과실로 인한 위법행위로 타인에게 손해를 가한 자는 그 손해를 배상할 책임이 있다.
고의나 과실로 위법행위를 해 다른 사람에게 손해를 입힌 사람은 그 손해를 배상할 책임이 있다는 조문입니다.
민법 제760조(공동불법행위자의 책임) ↗시행 2026. 3. 17.
제760조(공동불법행위자의 책임) ①수인이 공동의 불법행위로 타인에게 손해를 가한 때에는 연대하여 그 손해를 배상할 책임이 있다. ②공동 아닌 수인의 행위중 어느 자의 행위가 그 손해를 가한 것인지를 알 수 없는 때에도 전항과 같다. ③교사자나 방조자는 공동행위자로 본다.
여러 사람이 공동의 불법행위로 다른 사람에게 손해를 입히면 연대해 배상할 책임이 있고, 교사자(부추긴 사람)나 방조자(도운 사람)도 함께 행위한 사람으로 본다는 조문입니다.
국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제9조(비급여대상) ↗시행 2026. 4. 15.
제9조(비급여대상) ①법 제41조제4항에 따라 요양급여의 대상에서 제외되는 사항(이하 "비급여대상"이라 한다)은 별표 2와 같다. ② 삭제
요양급여(건강보험 적용 진료) 대상에서 빠지는 비급여대상은 별표 2에 정한 것과 같다는 조문입니다.
민법 제404조(채권자대위권) ↗시행 2026. 3. 17.
제404조(채권자대위권) ①채권자는 자기의 채권을 보전하기 위하여 채무자의 권리를 행사할 수 있다. 그러나 일신에 전속한 권리는 그러하지 아니하다. ②채권자는 그 채권의 기한이 도래하기 전에는 법원의 허가없이 전항의 권리를 행사하지 못한다. 그러나 보전행위는 그러하지 아니하다.
채권자는 자기 채권을 지키기 위해 채무자의 권리를 대신 행사할 수 있지만, 채무자 한 사람에게만 속하는 권리는 대신 행사할 수 없다는 조문입니다(채권자대위권).
자주 묻는 질문
병원이 정한 검사비대로 보험금을 받았는데 저도 배상해야 하나요?
원심은 환자들이 사정을 알았거나 알 수 있었다고 보아 공동불법행위를 인정했지만, 대법원은 환자들이 병원에 낸 진료비 내역대로 보험금을 청구한 이상 사실과 다른 청구로 보기 어렵고, 보험회사가 주장한 사정만으로는 위법행위로 보기 어렵다고 판단했습니다. 다만 사건마다 사정이 다르니 내 진료비 내역과 청구 서류를 확인하고 필요하면 변호사와 상담하세요.
보험회사가 저를 대신해 병원에 진료비를 돌려 달라고 할 수 있나요?
보험회사가 환자를 대신해 병원을 상대로 진료비 반환을 구하는 소송(채권자대위소송)에서, 대법원은 채무자인 환자에게 자력이 있으면 보전의 필요성이 인정되지 않는다고 했습니다. 그런 경우 그 청구는 각하될 수 있습니다.
다초점 인공수정체 비용은 왜 실손보험에서 빠졌나요?
판결에 나온 사실을 보면, 금융감독원이 표준약관을 개정해 국민건강보험 요양급여 대상 수술방법 또는 치료재료가 사용되지 않은 부분은 시력교정술로 본다는 내용을 더해 다초점 인공수정체 비용이 보장대상에서 빠지도록 했습니다. 내 보험에 어떤 약관이 적용되는지는 가입한 보험의 약관으로 확인하세요.
병원은 보험회사 사정을 고려해 진료비를 정해야 하나요?
대법원은 의료기관이 비급여 진료행위의 항목별 비용을 정할 때 실손의료보험 보험자의 손익을 고려해 금액을 정할 계약상 의무를 진다고 볼 법률관계가 없고, 법률상 의무를 진다고 볼 사정도 없다고 했습니다.
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