보험금 지급을 거절당했을 때

대법원 2025. 3. 13. 선고 2023다250746 판결판례 보기법제처 원문 ↗

보험금[암보험 약관상 원발부위 기준 분류조항에 대한 설명의무 인정 여부가 문제된 사건]

갑상선암 수술을 받으며 림프절 전이도 함께 진단받은 사람에게, 보험사가 전이암은 처음 생긴 부위(원발부위)를 기준으로 분류한다는 취지의 약관 조항을 근거로 일반암의 약 20% 수준인 갑상선암 보험금만 지급한 사건입니다. 대법원은 이 조항이 무엇을 보험사고로 볼지 정해 보험금 지급 여부와 액수에 직결되는 중요한 내용이라, 보험사가 계약 때 구체적이고 상세하게 설명해야 하고 설명하지 않았다면 계약 내용으로 주장할 수 없다고 보았습니다. 이 경우에도 특별한 사정이 없는 한 일반암 기준 보험금에서 이미 준 갑상선암 보험금을 뺀 차액을 주면 된다고 덧붙이며, 청구를 기각한 원심을 파기했습니다.

그래서보험금이 약관의 분류 기준 때문에 줄었다면, 계약할 때 그 조항을 설명받았는지부터 확인하세요.

대법원 2025. 1. 9. 선고 2024다272941 판결판례 보기법제처 원문 ↗

보험금[보험계약자가 고지의무를 위반한 사실과 보험사고 발생 사이에 인과관계가 있는지 여부가 문제된 사건]

약혼자를 피보험자로 보험에 가입하면서 최근 3개월 안에 의사에게 진찰이나 검사를 받은 적이 있는지 묻는 질문에 '아니오'라고 답했지만, 실제로는 가입 직전 입원 치료를 받았고 가입 당일 백혈구·혈소판 수치가 계속 높다는 진료의뢰서를 받은 사건입니다. 넉 달쯤 뒤 백혈병 진단을 받아 보험금을 청구하자 보험사는 고지의무 위반을 이유로 해지하고 지급을 거절했습니다. 대법원은 알리지 않은 사실과 보험사고 사이에 인과관계가 없다는 증명 책임은 계약자 쪽에 있고, 인과관계를 조금이라도 인정할 여지가 있으면 보험금을 지급하지 않아도 된다며 지급을 명한 원심을 파기했습니다.

그래서계약 전 질문에는 사실대로 답하고, 이미 문제가 됐다면 알리지 않은 사실과 사고가 무관하다는 의학적 자료를 모으세요.

대법원 2024. 6. 27. 선고 2024다219766 판결판례 보기법제처 원문 ↗

보험금[보험계약상 통지의무 위반이 문제된 사건]

건설현장 일용직으로 일하던 사람을 피보험자로 상해보험에 가입하면서 직업을 사무원 등으로 알렸고, 가입 뒤에도 실제 직업을 알리지 않은 사건입니다. 대법원은 보험사가 고지의무 위반을 안 날부터 1개월, 계약일부터 3년 안에 해지할 수 있다는 규정과, 계약 뒤 위험이 새로 커졌을 때 생기는 통지의무 규정은 따로 적용된다고 보았습니다. 직업이 보험기간 중 바뀌지 않았다면 통지의무 위반이 아니고, 고지의무 위반 해지 기간이 지났더라도 통지의무 위반으로 해지할 수는 없다며 원심을 유지했습니다.

그래서보험사가 해지 기간이 지난 뒤 다른 명목을 내세워 해지하거나 지급을 거절하면, 그 사유가 계약 뒤에 새로 생긴 것인지 따져 보세요.

대법원 2026. 4. 2. 선고 2025다211789 판결판례 보기법제처 원문 ↗

보험금[상해보험계약의 약관에서 ‘피보험자가 보험기간 중 교통재해로 인하여 사망하였을 때’ 교통재해 사망보험금을 지급하기로 정하였는데, 피보험자가 보험기간 중 교통사고를 당한 후 보험기간 종료 후에 비로소 사망한 사건]

배우자를 피보험자로 한 상해보험 약관이 ‘보험기간 중 교통재해로 인하여 사망하였을 때’ 사망보험금을 준다고 정했는데, 보험기간 중 교통사고를 당한 피보험자가 치료를 받다 보험기간이 끝난 뒤 숨진 사건입니다. 대법원은 이 문구가 사망까지 보험기간 안에 일어나야 한다는 뜻으로도, 교통재해만 보험기간 안에 일어나면 된다는 뜻으로도 합리적으로 읽힐 수 있어 뜻이 명백하지 않다고 보았습니다. 작성자 불이익 원칙에 따라 고객에게 유리하게 해석해 보험금 지급 의무를 인정하고, 청구를 받아들이지 않은 원심을 파기했습니다.

그래서약관 문구가 두 가지로 읽힌다면 보험사 설명만 믿지 말고 고객에게 유리한 해석을 근거로 다시 청구해 보세요.

대법원 2023. 7. 13. 선고 2019다214248, 214255 판결판례 보기법제처 원문 ↗

채무부존재확인·보험금

교통사고로 발을 다친 사람이 사고 약 1년 반 뒤 첫 후유장해 진단을 받았는데, 그로부터 2년여 뒤에야 상해보험의 후유장해 보험금을 청구하자 보험사가 시효가 지났다며 지급할 채무가 없다는 확인을 구한 사건입니다. 대법원은 보험금 청구권의 시효는 원칙적으로 보험사고가 발생한 때부터 진행하되, 사고 발생을 객관적으로 확인할 수 없는 사정이 있으면 알았거나 알 수 있었던 때부터 진행한다고 보았습니다. 늦어도 첫 장해진단 무렵에는 보험사고를 알 수 있었다고 볼 여지가 크다며, 나중의 진단일 등을 기준으로 삼은 원심 가운데 보험사가 진 부분을 파기했습니다.

그래서후유장해가 남을 것 같다면 장해진단을 받은 뒤 청구를 미루지 말고, 나중에 악화되면 추가 청구를 따로 검토하세요.