내 과실도 있는 사고, 건강보험으로 낸 치료비는 배상에서 어떻게 계산하나요?
사고로 다쳐 건강보험으로 치료받았고 나에게도 잘못(과실)이 있다면, 이미 쓴 치료비 배상액은 전체 치료비에서 먼저 건강보험공단이 낸 몫(공단부담금)을 빼고 그 뒤에 내 과실만큼 줄여 계산합니다. 2021년 대법원 전원합의체 판결이 과실만큼 먼저 줄이고 공단부담금 전부를 빼던 예전 방식을 바꿨습니다. 공단이 피해자를 대신해 가해자에게 받아 갈 수 있는 것도 공단부담금 중 가해자의 책임비율에 해당하는 금액으로 제한됩니다.
배상액 계산에서 빼는 순서를 확인하세요.
- 글
- 리걸콤파스 편집 · AI 작성, 조문 번호·숫자는 법제처 원문과 대조
- 근거
- 판례 2건(2021. 3. 18. ~ 2026. 5. 8. 선고) · 현행 조문 2개(국민건강보험법 시행 2026. 1. 2.)
- 확인
- · 출처 법제처 국가법령정보센터
실제 있었던 일
판결이 밝힌 사실당시 만 16세이던 가해자가 술에 취해 오토바이를 운전하다가 횡단보도에 인접한 도로를 건너던 피해자를 쳤고, 피해자는 사지마비 등 상해를 입었습니다. 가해자의 부모도 감독의무자로서 함께 배상 책임을 졌고, 피해자의 과실은 20%로 정해졌습니다. 원심은 전체 치료비에서 과실만큼 먼저 줄이고 공단부담금 전액을 빼 치료비 배상액을 7,447,141원으로 계산했습니다. 대법원 전원합의체는 공단부담금을 먼저 빼고 과실상계를 해야 한다며 피해자가 진 부분 중 기왕치료비 부분을 파기해 다시 심리하도록 했습니다.
대법원 2021. 3. 18. 선고 2018다287935 전원합의체 판결 · 판례 보기
지금 해야 할 것
아래 판례·조문 근거치료를 받는 동안
- 건강보험으로 치료받은 내역에서 공단이 낸 몫과 내가 낸 몫을 나눠 모아 두세요.
- 건강보험 급여가 제한되는 것은 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 원인이 있거나 고의로 사고를 일으킨 경우 등입니다. 내 과실이 있다는 것만으로 급여를 못 받는 것인지 확인하세요.
배상 협의나 소송을 할 때
- 이미 쓴 치료비(기왕치료비) 배상액이 전체 치료비에서 공단부담금을 먼저 빼고 그다음 내 과실 비율만큼 줄인 금액인지 확인하세요.
- 과실만큼 먼저 줄인 뒤 공단부담금 전부를 빼는 예전 방식은 피해자에게 가장 불리한 계산입니다. 계산서가 어느 방식인지 살펴보세요.
가해자에게 먼저 배상받았다면
- 가해자에게서 치료비 손해배상을 모두 받은 뒤 건강보험 급여를 받았다면 공단이 부당이득으로 징수할 수 있습니다. 다만 그 범위는 공단부담금 중 가해자의 책임비율에 해당하는 금액으로 한정됩니다.
- 공단이 돌려 달라는 금액이 공단부담금 전액을 기준으로 계산됐는지 확인하세요.
보험회사와 합의할 때
- 합의금이 어떤 손해(치료비, 개호비(다친 사람을 돌보는 데 드는 비용) 등)에 대한 것인지 합의서에 적힌 명목을 확인하세요. 공단이 대신 청구할 수 있는 것은 건강보험 급여와 같은 사유의 손해배상에 한정됩니다.
계산이 복잡할 때
- 과실 비율, 공단부담금, 보험 한도가 얽혀 있으면 변호사와 상담해 배상액 계산을 함께 점검해 보세요.
흔한 실수
판례·조문 근거과실만큼 먼저 줄인 계산을 그대로 받기
2021년 대법원 전원합의체 판결 뒤로는 전체 치료비에서 공단부담금을 먼저 빼고 남은 금액에 과실상계(피해자 잘못만큼 배상액을 줄이는 것)를 합니다. 과실상계를 먼저 하고 공단부담금 전액을 빼는 예전 방식은 대법원이 바꿨습니다.
공단부담금 전부가 공단 몫이라고 여기기
대법원은 공단이 피해자를 대신해 가해자에게 청구할 수 있는 범위를 공단부담금 중 가해자의 책임비율에 해당하는 금액으로 제한했습니다. 공단부담금 중 피해자의 과실비율에 해당하는 금액은 공단이 최종적으로 부담합니다.
내 과실이 있으면 건강보험을 못 쓴다고 생각하기
국민건강보험법은 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 원인이 있거나 고의로 사고를 일으킨 경우 등에 보험급여를 하지 않도록 정합니다. 대법원은 이 규정이 급여를 받는 사람에게 책임이 있더라도 그 정도가 크지 않으면 보험급여를 해 건강보험의 보장에서 배제되지 않게 하려는 것이라고 봤습니다.
합의금의 명목을 확인하지 않기
공단이 피해자를 대신해 얻는 손해배상채권은 건강보험 급여와 서로 보완하는 관계에 있는 손해에 한정됩니다. 대법원은 보험회사가 낸 합의금에 개호비가 들어 있다면 그 부분은 공단에 지급할 보험금에서 빼야 한다고 봤습니다.
판례가 말하는 것
출처 법제처 국가법령정보센터대법원 2021. 3. 18. 선고 2018다287935 전원합의체 판결판례 보기법제처 원문 ↗
보험금등청구의소
당시 만 16세이던 가해자가 술에 취해 오토바이를 운전하다가 횡단보도에 인접한 도로를 건너던 피해자를 쳐 사지마비 등 상해를 입힌 사건입니다. 원심은 피해자의 과실을 20%로 보고, 전체 치료비 37,460,205원에서 먼저 과실만큼 줄인 뒤 공단부담금 22,521,023원 전액을 빼 치료비 배상액을 7,447,141원으로 계산했습니다. 대법원 전원합의체는 다수의견으로 종전 판례를 바꿔, 공단이 대위(피해자를 대신해 청구)하는 범위는 공단부담금 중 가해자의 책임비율에 해당하는 금액이고, 치료비 배상액은 전체 치료비에서 공단부담금을 먼저 공제한 다음 과실상계해야 한다고 판단했습니다. 그래서 가해자와 그 부모에 대해 피해자가 진 부분 중 기왕치료비에 관한 부분을 파기해 다시 심리하도록 돌려보냈고, 나머지 상고는 기각했습니다.
그래서내 과실이 있어도 치료비 배상액은 공단부담금을 먼저 뺀 뒤 과실만큼 줄여 계산하는지 확인해야 합니다.
대법원 2026. 5. 8. 선고 2025다220761 판결판례 보기법제처 원문 ↗
구상금
차량이 교차로에서 먼저 진입한 자전거의 뒷부분을 들이받아 자전거 운전자가 다친 사건입니다. 가해 차량의 보험회사는 책임보험과 대인배상Ⅱ 한도를 합한 280,000,000원을 치료비와 합의금 명목으로 지급했고, 치료비를 부담한 건강보험공단은 피해자를 대신해 보험회사에 청구했습니다. 원심은 보험회사가 공단에 가해자의 책임비율에 해당하는 금액을 지급해야 한다고 봤습니다. 대법원은 공단이 대신 얻는 손해배상채권은 건강보험 급여와 서로 보완하는 관계에 있는 손해에 한정되므로, 합의금에 개호비에 해당하는 손해배상금이 들어 있다면 그 부분은 공단에 지급할 보험금에서 빼야 하는데 원심이 이를 심리하지 않았다며 보험회사가 진 부분을 파기해 돌려보냈습니다.
그래서합의금이 어떤 손해에 대한 것인지에 따라 공단과의 정산이 달라질 수 있습니다.
관련 조문
법제처 · 현행 조문국민건강보험법 제58조(구상권) ↗시행 2026. 1. 2.
제58조(구상권) ① 공단은 제3자의 행위로 보험급여사유가 생겨 가입자 또는 피부양자에게 보험급여를 한 경우에는 그 급여에 들어간 비용 한도에서 그 제3자에게 손해배상을 청구할 권리를 얻는다. ② 제1항에 따라 보험급여를 받은 사람이 제3자로부터 이미 손해배상을 받은 경우에는 공단은 그 배상액 한도에서 보험급여를 하지 아니한다.
가해자 같은 제3자의 행위로 다쳐 건강보험 급여를 받으면, 공단은 그 급여에 들어간 비용 한도에서 그 제3자에게 손해배상을 청구할 권리를 얻습니다. 급여를 받은 사람이 제3자에게서 이미 손해배상을 받았다면 공단은 그 배상액 한도에서 보험급여를 하지 않습니다.
국민건강보험법 제53조(급여의 제한) ↗시행 2026. 1. 2.
제53조(급여의 제한) ① 공단은 보험급여를 받을 수 있는 사람이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 보험급여를 하지 아니한다. 1. 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 그 원인이 있거나 고의로 사고를 일으킨 경우 2. 고의 또는 중대한 과실로 공단이나 요양기관의 요양에 관한 지시에 따르지 아니한 경우 3. 고의 또는 중대한 과실로 제55조에 따른 문서와 그 밖의 물건의 제출을 거부하거나 질문 또는 진단을 기피한 경우 4. 업무 또는 공무로 생긴 질병ㆍ부상ㆍ재해로 다른 법령에 따른 보험급여나 보상(報償) 또는 보상(補償)을 받게 되는 경우 ② 공단은 보험급여를 받을 수 있는 사람이 다른 법령에 따라 국가나 지방자치단체로부터 보험급여에 상당하는 급여를 받거나 보험급여에 상당하는 비용을 지급받게 되는 경우에는 그 한도에서 보험급여를 하지 아니한다. ③ 공단은 가입자가 대통령령으로 정하는 기간 이상 다음 각 호의 보험료를 체납한 경우 그 체납한 보험료를 완납할 때까지 그 가입자 및 피부양자에 대하여 보험급여를 실시하지 아니할 수 있다. 다만, 월별 보험료의 총체납횟수(이미 납부된 체납보험료는 총체납횟수에서 제외하며, 보험료의 체납기간은 고려하지 아니한다)가 대통령령으로 정하는 횟수 미만이거나 가입자 및 피부양자의 소득ㆍ재산 등이 대통령령으로 정하는 기준 미만인 경우에는 그러하지 아니하다. 1. 제69조제4항제2호에 따른 보수 외 소득월액보험료 2. 제69조제5항에 따른 세대단위의 보험료 ④ 공단은 제77조제1항제1호에 따라 납부의무를 부담하는 사용자가 제69조제4항제1호에 따른 보수월액보험료를 체납한 경우에는 그 체납에 대하여 직장가입자 본인에게 귀책사유가 있는 경우에 한하여 제3항의 규정을 적용한다. 이 경우 해당 직장가입자의 피부양자에게도 제3항의 규정을 적용한다. ⑤ 제3항 및 제4항에도 불구하고 제82조에 따라 공단으로부터 분할납부 승인을 받고 그 승인된 보험료를 1회 이상 낸 경우에는 보험급여를 할 수 있다. 다만, 제82조에 따른 분할납부 승인을 받은 사람이 정당한 사유 없이 5회(같은 조 제1항에 따라 승인받은 분할납부 횟수가 5회 미만인 경우에는 해당 분할납부 횟수를 말한다. 이하 이 조에서 같다) 이상 그 승인된 보험료를 내지 아니한 경우에는 그러하지 아니하다. ⑥ 제3항 및 제4항에 따라 보험급여를 하지 아니하는 기간(이하 이 항에서 "급여제한기간"이라 한다)에 받은 보험급여는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에만 보험급여로 인정한다. 1. 공단이 급여제한기간에 보험급여를 받은 사실이 있음을 가입자에게 통지한 날부터 2개월이 지난 날이 속한 달의 납부기한 이내에 체납된 보험료를 완납한 경우 2. 공단이 급여제한기간에 보험급여를 받은 사실이 있음을 가입자에게 통지한 날부터 2개월이 지난 날이 속한 달의 납부기한 이내에 제82조에 따라 분할납부 승인을 받은 체납보험료를 1회 이상 낸 경우. 다만, 제82조에 따른 분할납부 승인을 받은 사람이 정당한 사유 없이 5회 이상 그 승인된 보험료를 내지 아니한 경우에는 그러하지 아니하다.
공단은 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 원인이 있거나 고의로 사고를 일으킨 경우, 업무로 생긴 부상으로 다른 법령에 따른 보험급여나 보상을 받게 되는 경우 등에는 보험급여를 하지 않습니다. 보험료를 정해진 기간 이상 체납한 경우에도 급여가 제한될 수 있습니다.
자주 묻는 질문
예전 계산 방식과 지금 방식은 무엇이 다른가요?
예전에는 전체 치료비에서 피해자 과실만큼 먼저 줄인 다음 공단부담금 전부를 빼서 피해자가 받을 치료비를 계산했습니다. 2021년 대법원 전원합의체 판결 뒤로는 전체 치료비에서 공단부담금을 먼저 빼고 남은 금액에 과실상계를 합니다. 공단부담금 중 피해자의 과실비율에 해당하는 금액은 공단이 최종적으로 부담하기 때문입니다.
가해자에게 이미 배상을 다 받았는데 공단이 돈을 돌려 달라고 해요.
국민건강보험법은 급여를 받은 사람이 제3자에게서 이미 손해배상을 받았다면 공단이 그 배상액 한도에서 보험급여를 하지 않도록 정합니다. 그런데도 보험급여를 받았다면 공단이 부당이득으로 징수할 수 있지만, 대법원은 그 범위도 공단부담금 중 가해자의 책임비율에 해당하는 금액으로 한정된다고 봤습니다. 공단이 계산한 금액이 이 기준에 맞는지 확인하세요.
공단은 가해자 쪽에 무엇을 청구할 수 있나요?
공단은 제3자의 행위로 보험급여를 한 경우 그 급여에 들어간 비용 한도에서 제3자에게 손해배상을 청구할 권리를 얻습니다. 대법원은 그 범위를 공단부담금 중 가해자의 책임비율에 해당하는 금액으로 제한했고, 공단이 대신 얻는 채권은 건강보험 급여와 같은 사유의 손해배상채권에 한정된다고 봤습니다.
이 판결이 제 사고에도 그대로 적용되나요?
판결은 건강보험 급여를 받은 피해자가 가해자에게 손해배상을 청구하면서 손해 발생에 피해자의 과실이 함께 있는 경우를 다룹니다. 사건마다 과실 비율, 보험 한도, 합의 내용이 달라 결론이 달라질 수 있으니, 계산이 복잡하면 변호사와 상담해 보세요.
내 지역 변호사
광고지역을 고르면 그 지역에서 리걸스튜디오를 쓰는 변호사를 이 자리에 보여 드립니다.
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이 칸은 리걸스튜디오(변호사 콘텐츠 제작 서비스)를 이용하는 변호사가 직접 등록한 정보입니다. 리걸콤파스는 사건을 소개·중개하지 않고 상담료·수수료를 받지 않으며, 순서는 비용·클릭·문의 수와 관계없이 분야가 맞는 변호사를 먼저 두고 그 안에서 날마다 바뀝니다. 상담은 각 사무소에 직접 문의하세요.