설명 못 들은 보험 약관 조항 때문에 보험금을 못 받나요?
보험회사는 계약할 때 약관을 주고 중요한 내용을 설명해야 하고, 이를 어기면 그 약관을 계약 내용으로 주장할 수 없습니다. 대법원은 질병 치료를 위한 수술 등 과정의 의료과실·부작용·합병증으로 생긴 손해를 보상하지 않는다는 면책조항은 일반인이 쉽게 예상하기 어려워, 표준약관에 들어 있다는 사정만으로 설명의무가 면제되지 않는다고 보았습니다. 거절 근거가 된 조항을 가입 때 설명받았는지부터 확인하세요.
- 글
- 리걸콤파스 편집 · AI 작성, 조문 번호·숫자는 법제처 원문과 대조
- 근거
- 판례 1건(2022. 3. 31. 선고) · 현행 조문 3개(상법 시행 2026. 9. 10. · 약관의 규제에 관한 법률 시행 2024. 8. 7.)
- 확인
- · 출처 법제처 국가법령정보센터
실제 있었던 일
판결이 밝힌 사실중증 재생불량성빈혈을 앓던 가입자가 치료를 위해 약물을 투약받은 뒤 장해가 남았습니다. 보험회사는 치료 과정의 부작용으로 생긴 손해는 보상하지 않는다는 면책조항을 들어 보험금을 줄 의무가 없다는 확인을 구하는 소송을 냈고, 가입자는 반소로 보험금을 청구했습니다. 원심은 그 조항이 누구나 예상할 수 있는 내용이라 설명할 필요가 없었다며 보험회사 손을 들어 주었습니다. 대법원은 그런 조항은 설명의무가 면제되는 사항이 아니라며 원심판결을 파기하고 사건을 다시 심리하라고 돌려보냈습니다.
대법원 2022. 3. 31. 선고 2020다256675, 256682 판결 · 판례 보기
지금 해야 할 것
아래 판례·조문 근거보험금 거절을 받으면
- 보험회사가 거절 근거로 든 약관 조항이 무엇인지 문서로 받아 두세요.
- 그 조항이 보험금을 주지 않는 경우를 정한 면책조항인지, 보장 범위를 정한 조항인지 살펴보세요.
가입 과정을 떠올릴 때
- 가입할 때 약관을 받았는지, 그 조항을 따로 설명받았는지 기억나는 대로 적어 두세요.
- 청약서, 상품설명서, 가입 때 받은 문자·이메일, 통화 녹음처럼 설명 여부를 보여 줄 자료를 모으세요.
보험회사가 설명이 필요 없다고 하면
- 그 내용이 누구나 예상할 수 있는 일반적인 사항인지, 법령에 이미 있는 내용을 되풀이한 것인지 따져 보세요.
- 표준약관이라거나 다른 보험회사도 같은 조항을 쓴다는 말만으로는 설명의무가 면제되지 않을 수 있습니다.
가입한 지 얼마 안 됐다면
- 약관을 받지 못했거나 중요한 내용을 설명받지 못했다면 계약이 성립한 날부터 3개월 이내에 계약을 취소할 수 있습니다.
다툼이 길어지면
- 모은 자료를 가지고 변호사와 상담해 보험금 청구 소송 등을 검토하세요. 보험회사가 먼저 채무부존재확인 소송을 낼 수도 있습니다.
흔한 실수
판례·조문 근거약관에 있으니 어쩔 수 없다고 포기하기
약관에 적혀 있어도 보험회사가 중요한 내용을 설명하지 않고 계약했다면 그 약관을 계약 내용으로 주장할 수 없습니다. 거절 근거가 된 조항을 설명받았는지가 먼저입니다.
표준약관이면 설명이 필요 없다고 믿기
대법원은 수술 등 과정의 의료과실·부작용·합병증 손해를 보상하지 않는다는 조항이 표준약관에 포함돼 널리 쓰였다는 사정만으로는 설명의무가 면제되지 않는다고 했습니다.
설명 여부 자료를 챙기지 않기
설명의무를 다했는지가 쟁점이 되므로 청약서, 상품설명서, 가입 때 연락 기록이 중요합니다. 시간이 지나면 기억과 자료가 흐려집니다.
설명만 못 들었으면 꼭 받는다고 보기
거래상 일반적이고 공통돼 별도 설명 없이 예상할 수 있는 사항이나 법령을 되풀이한 정도의 사항은 설명의무 대상이 아닙니다. 대법원도 결론을 내린 것이 아니라 다시 심리하라고 돌려보냈습니다.
판례가 말하는 것
출처 법제처 국가법령정보센터대법원 2022. 3. 31. 선고 2020다256675, 256682 판결판례 보기법제처 원문 ↗
채무부존재확인·보험금
질병 치료를 위한 약물 투약으로 장해가 생긴 가입자에게 보험회사가 의료처치 관련 면책조항을 들어 보험금을 줄 수 없다고 다툰 사건입니다. 대법원은 그 장해가 면책조항이 정한 손해에 해당한다는 원심 판단은 정당하다고 보았습니다. 다만 보험회사는 약관의 중요한 내용을 구체적이고 상세하게 설명할 의무가 있고, 수술 등 과정의 의료과실·부작용·합병증 손해를 보상하지 않는다는 것은 '일반인이 쉽게 예상하기 어려우므로' 표준약관에 포함돼 있었다는 사정만으로 설명의무가 면제되지 않는다며, 면제된다고 본 원심판결을 파기하고 환송했습니다.
그래서면책조항이 사건에 들어맞더라도 보험회사가 그 조항을 설명하지 않았다면 그 조항으로 보험금을 거절할 수 없을 수 있습니다.
관련 조문
법제처 · 현행 조문상법 제638조의3(보험약관의 교부ㆍ설명 의무) ↗시행 2026. 9. 10.
제638조의3(보험약관의 교부ㆍ설명 의무) ① 보험자는 보험계약을 체결할 때에 보험계약자에게 보험약관을 교부하고 그 약관의 중요한 내용을 설명하여야 한다. ② 보험자가 제1항을 위반한 경우 보험계약자는 보험계약이 성립한 날부터 3개월 이내에 그 계약을 취소할 수 있다.
보험회사는 보험계약을 맺을 때 보험계약자에게 보험약관을 주고 그 중요한 내용을 설명해야 합니다. 이를 어기면 보험계약자는 계약이 성립한 날부터 3개월 이내에 계약을 취소할 수 있습니다.
약관의 규제에 관한 법률 제3조(약관의 작성 및 설명의무 등) ↗시행 2024. 8. 7.
제3조(약관의 작성 및 설명의무 등) ① 사업자는 고객이 약관의 내용을 쉽게 알 수 있도록 한글로 작성하고, 표준화ㆍ체계화된 용어를 사용하며, 약관의 중요한 내용을 부호, 색채, 굵고 큰 문자 등으로 명확하게 표시하여 알아보기 쉽게 약관을 작성하여야 한다. ② 사업자는 계약을 체결할 때에는 고객에게 약관의 내용을 계약의 종류에 따라 일반적으로 예상되는 방법으로 분명하게 밝히고, 고객이 요구할 경우 그 약관의 사본을 고객에게 내주어 고객이 약관의 내용을 알 수 있게 하여야 한다. 다만, 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 업종의 약관에 대하여는 그러하지 아니하다. 1. 여객운송업 2. 전기ㆍ가스 및 수도사업 3. 우편업 4. 공중전화 서비스 제공 통신업 ③ 사업자는 약관에 정하여져 있는 중요한 내용을 고객이 이해할 수 있도록 설명하여야 한다. 다만, 계약의 성질상 설명하는 것이 현저하게 곤란한 경우에는 그러하지 아니하다. ④ 사업자가 제2항 및 제3항을 위반하여 계약을 체결한 경우에는 해당 약관을 계약의 내용으로 주장할 수 없다.
사업자는 약관의 중요한 내용을 알아보기 쉽게 작성하고, 계약할 때 약관 내용을 분명히 밝히며 고객이 이해할 수 있도록 설명해야 합니다. 계약의 성질상 설명이 현저하게 곤란한 경우는 예외입니다. 이를 어기고 계약하면 사업자는 그 약관을 계약 내용으로 주장할 수 없습니다.
약관의 규제에 관한 법률 제5조(약관의 해석) ↗시행 2024. 8. 7.
제5조(약관의 해석) ① 약관은 신의성실의 원칙에 따라 공정하게 해석되어야 하며 고객에 따라 다르게 해석되어서는 아니 된다. ② 약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 고객에게 유리하게 해석되어야 한다.
약관은 신의성실의 원칙에 따라 공정하게 해석해야 하고 고객에 따라 다르게 해석해서는 안 됩니다. 뜻이 명백하지 않으면 고객에게 유리하게 해석합니다.
자주 묻는 질문
약관을 받긴 했는데 읽어 보지 않았어요. 그래도 설명의무 위반을 주장할 수 있나요?
약관을 주는 것과 중요한 내용을 설명하는 것은 따로 정해진 의무입니다. 보험회사는 약관을 주는 것에 더해 그 중요한 내용을 설명해야 하므로, 거절 근거가 된 조항을 실제로 설명받았는지를 확인해 보세요. 다만 누구나 예상할 수 있는 일반적인 사항은 설명이 없어도 될 수 있습니다.
수술이나 치료 부작용으로 생긴 장해는 보험금을 못 받나요?
약관에 그런 손해를 보상하지 않는다는 면책조항이 있을 수 있고, 대법원도 그런 조항이 적용되는 사건이 있다고 보았습니다. 하지만 그 조항은 일반인이 쉽게 예상하기 어려운 내용이라, 보험회사가 가입 때 설명하지 않았다면 그 조항을 계약 내용으로 주장할 수 없습니다. 설명을 받았는지가 중요한 갈림길입니다.
보험회사가 표준약관이라 설명할 필요가 없었다고 해요.
대법원은 금융감독원 표준약관에 포함돼 시행되고 있었다거나 여러 보험회사가 같은 내용을 넣어 널리 계약했다는 사정만으로는 설명의무가 면제되지 않는다고 했습니다. 그 내용이 실제로 일반인이 별도 설명 없이 예상할 수 있는 것인지를 따져야 합니다.
설명을 못 들었다면 계약을 취소할 수도 있나요?
상법은 보험회사가 약관을 주지 않거나 중요한 내용을 설명하지 않은 경우 보험계약자가 계약이 성립한 날부터 3개월 이내에 계약을 취소할 수 있다고 정하고 있습니다. 그 기간이 지났더라도 설명받지 못한 조항을 계약 내용으로 주장할 수 없다는 점은 따로 다툴 수 있습니다.
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