건강보험공단이 사고 치료비를 청구하면 얼마까지 내야 하나요?
사고로 다친 사람이 건강보험으로 치료받으면 국민건강보험공단은 그 비용 한도에서 가해자나 그 보험회사에 손해배상을 청구할 수 있습니다. 다만 피해자의 과실 등을 고려한 손해배상채권 범위 안에서 가해자의 책임비율만큼이고, 건강보험 급여와 상호보완적 관계에 있는 손해에 한정됩니다. 공단이 급여를 한 뒤 피해자에게 손해배상 명목으로 준 돈은 원칙적으로 빼 주지 않지만, 보험 한도가 있을 때 보험회사가 낸 돈 중 급여와 상호보완적 관계가 없는 부분은 공단에 줄 보험금에서 빠집니다.
- 글
- 리걸콤파스 편집 · AI 작성, 조문 번호·숫자는 법제처 원문과 대조
- 근거
- 판례 3건(2024. 11. 20. ~ 2026. 5. 8. 선고) · 현행 조문 5개(국민건강보험법 시행 2026. 1. 2. · 상법 시행 2026. 9. 10. · 자동차손해배상 보장법 시행 2026. 10. 2.)
- 확인
- · 출처 법제처 국가법령정보센터
실제 있었던 일
판결이 밝힌 사실운전자가 가드레일을 들이받는 사고를 내 배우자가 다쳤습니다. 운전자의 보험회사는 의료기관에 지불보증을 하고 일정 기간의 치료비 일부를 책임보험금으로 냈고, 그 치료가 끝난 다음 날부터의 치료비는 국민건강보험공단이 냈습니다. 공단은 피해자를 대위해 보험회사에 책임보험금을 청구했는데, 원심은 보험회사가 먼저 낸 치료비를 빼지 않았습니다. 대법원은 두 치료비가 상호보완적 관계에 있지 않다며 보험회사가 낸 치료비를 공제해야 한다고 보았고, 공단이 받을 돈은 한도액에서 그 치료비와 이미 받은 돈을 뺀 나머지로 줄었습니다.
대법원 2024. 11. 20. 선고 2021다220864 판결 · 판례 보기
지금 해야 할 것
아래 판례·조문 근거공단 청구를 받으면
- 어느 사고의 어떤 치료비에 대한 청구인지, 보험급여가 언제 얼마나 나갔는지 확인하세요.
- 자동차보험 등 책임보험에 가입돼 있다면 보험회사에 청구 사실을 알리고 처리 방법을 확인하세요.
청구 범위를 따져 볼 때
- 공단은 피해자의 과실 등을 고려한 손해배상채권 범위 안에서 보험급여액 중 가해자 책임비율에 해당하는 금액만 청구할 수 있습니다.
- 피해자에게도 과실이 있었다면 그 사정을 뒷받침할 자료를 모아 두세요.
피해자와 합의할 때
- 공단의 보험급여 이후 피해자에게 손해배상 명목으로 준 돈은 공단 청구에서 빠지지 않을 수 있다는 점을 알고 합의하세요.
- 합의서에 어떤 손해 항목에 대한 배상인지 적어 두면, 그 부분이 건강보험 급여와 상호보완적 관계인지 따질 때 자료가 될 수 있습니다.
보험 한도가 걸려 있을 때
- 보험회사가 이미 낸 돈 중 건강보험 급여와 상호보완적 관계가 없는 부분은 공단에 줄 보험금에서 공제됩니다.
- 어느 부분인지 특정하기 어려우면 피해자의 전체 손해액에서 그런 손해가 차지하는 비율로 계산할 수 있습니다. 다툼이 크면 변호사와 상담하세요.
흔한 실수
판례·조문 근거합의금을 줬으니 공단 청구는 끝났다고 여김
판례는 공단의 보험급여 이후 가해자나 그 보험자가 손해배상 명목으로 피해자에게 지급한 돈은 공단이 대위하는 범위에서 공제할 수 없다고 봅니다. 피해자와 합의했다는 사정만으로 공단 청구가 사라지지 않을 수 있습니다.
공단 청구액을 모두 내야 한다고 생각함
공단은 피해자의 과실 등을 고려해 산정된 손해배상채권 범위 안에서 보험급여액 중 가해자의 책임비율에 해당하는 금액에 관하여 대위할 수 있고, 건강보험 급여와 동일한 사유에 의한 손해배상채권에 한정됩니다.
보험 한도 안에서 이미 낸 돈을 따지지 않음
책임보험에 한도액이 있을 때 보험회사가 피해자에게 책임보험금으로 지급한 돈이 건강보험 급여와 상호보완적 관계에 있지 않다면, 그 돈은 공단에 지급할 책임보험금에서 공제되어야 한다는 것이 판례입니다.
합의서에 손해 항목을 밝히지 않음
합의서에 개호비에 해당하는 손해배상금이라고 적혀 있던 사건에서는 그 부분을 공제해야 하는지 심리하라는 판결이 나왔습니다. 항목을 밝히지 않아 특정이 어려우면 손해액 비율로 공제액을 정하게 됩니다.
판례가 말하는 것
출처 법제처 국가법령정보센터대법원 2024. 11. 20. 선고 2021다220864 판결판례 보기법제처 원문 ↗
구상금
운전자가 가드레일을 들이받는 사고를 내 배우자가 다쳤습니다. 운전자의 보험회사는 의료기관에 자동차보험진료수가 지급 의사와 한도를 알리고(지불보증) 일정 기간의 치료비 일부를 책임보험금으로 냈고, 그 치료가 끝난 다음 날부터의 치료비는 공단이 보험급여로 냈습니다. 공단이 피해자를 대위해 책임보험금을 청구하자 원심은 보험회사가 낸 치료비를 빼지 않았습니다. 대법원은 지불보증으로 낸 치료비와 공단이 낸 치료비는 상호보완적 관계에 있지 않으므로 공단에 줄 책임보험금에서 공제해야 한다며 원심을 파기하고, 책임보험금 한도액에서 그 치료비와 이미 받은 돈을 뺀 나머지만 지급하라고 직접 판결했습니다.
그래서보험회사가 이미 낸 돈이 공단 급여와 성격이 다른지 따져 보면 공단에 줄 금액이 크게 달라질 수 있습니다.
대법원 2026. 5. 8. 선고 2025다220761 판결판례 보기법제처 원문 ↗
구상금
교차로에서 자동차가 피해자의 자전거 뒷부분을 들이받아 피해자가 다쳤고, 차량의 보험회사는 대인배상Ⅰ(책임보험)과 대인배상Ⅱ 한도액을 합친 돈을 치료비와 합의금으로 모두 지급했습니다. 공단도 치료비를 요양급여로 냈고, 원심은 보험회사가 공단에 일정 금액을 지급해야 한다고 보았습니다. 대법원은 합의서에 일부 금액이 개호비(돌봄 비용)에 해당하는 손해배상금이라고 적혀 있어 합의금에 개호비가 포함됐을 가능성이 있는데, 개호비 상당 손해배상금은 건강보험 요양급여와 상호보완적 관계에 있지 않아 공제되어야 하므로 원심이 이를 심리했어야 한다고 했습니다. 이 법리는 대인배상Ⅱ 한도가 있을 때에도 마찬가지라며 원심 중 보험회사 패소 부분을 파기했습니다.
그래서합의금에 어떤 손해가 들어 있는지에 따라 공단에 줄 보험금에서 빠지는 금액이 정해질 수 있습니다.
대법원 2026. 4. 9. 선고 2025다210218 판결판례 보기법제처 원문 ↗
구상금[국민건강보험공단이 가해자의 책임보험자에 대하여 구상금을 청구한 경우, 책임보험자가 피해자에게 지급한 책임보험금 중 건강보험 보험급여와 상호보완적 관계에 있지 아니하여 구상금에서 공제해야 하는 금액을 산정하는 방법이 문제 된 사건]
고시원 화재로 여러 사람이 다쳤고 공단이 그 치료비를 냈습니다. 고시원 운영자의 다중이용업소 화재배상 책임보험 보험회사는 피해자들과 합의하면서 책임보험금 한도액을 합의금으로 주었지만 세부 항목을 밝히지 않았습니다. 원심은 비급여대상 치료비, 향후 치료비, 기타비용, 일실수입과 휴업손해, 위자료는 건강보험 급여와 상호보완적 관계에 있지 않다고 보고, 한도액 중 총손해액에서 그런 항목이 차지하는 비율만큼을 공단 구상금에서 뺐습니다. 대법원은 어느 부분이 상호보완적 관계에 있지 않은지 특정하기 어려우면 이런 비율로 산정하는 것이 가장 합리적이라며 보험회사의 상고를 기각했습니다.
그래서합의금 항목이 분명하지 않으면 손해액 비율로 공제액이 계산되니, 항목별 손해를 정리해 두는 것이 좋습니다.
관련 조문
법제처 · 현행 조문국민건강보험법 제58조(구상권) ↗시행 2026. 1. 2.
제58조(구상권) ① 공단은 제3자의 행위로 보험급여사유가 생겨 가입자 또는 피부양자에게 보험급여를 한 경우에는 그 급여에 들어간 비용 한도에서 그 제3자에게 손해배상을 청구할 권리를 얻는다. ② 제1항에 따라 보험급여를 받은 사람이 제3자로부터 이미 손해배상을 받은 경우에는 공단은 그 배상액 한도에서 보험급여를 하지 아니한다.
제3자의 행위로 보험급여 사유가 생겨 공단이 가입자나 피부양자에게 보험급여를 하면, 공단은 그 급여에 들어간 비용 한도에서 그 제3자에게 손해배상을 청구할 권리를 얻습니다. 보험급여를 받은 사람이 제3자로부터 이미 손해배상을 받았다면 공단은 그 배상액 한도에서 보험급여를 하지 않습니다.
상법 제719조(책임보험자의 책임) ↗시행 2026. 9. 10.
제719조(책임보험자의 책임) 책임보험계약의 보험자는 피보험자가 보험기간 중의 사고로 인하여 제3자에게 배상할 책임을 진 경우에 이를 보상할 책임이 있다.
책임보험계약의 보험자는 피보험자가 보험기간 중의 사고로 제3자에게 배상할 책임을 진 경우 이를 보상할 책임이 있습니다.
상법 제724조(보험자와 제3자와의 관계) ↗시행 2026. 9. 10.
제724조(보험자와 제3자와의 관계) ①보험자는 피보험자가 책임을 질 사고로 인하여 생긴 손해에 대하여 제3자가 그 배상을 받기 전에는 보험금액의 전부 또는 일부를 피보험자에게 지급하지 못한다. ②제3자는 피보험자가 책임을 질 사고로 입은 손해에 대하여 보험금액의 한도내에서 보험자에게 직접 보상을 청구할 수 있다. 그러나 보험자는 피보험자가 그 사고에 관하여 가지는 항변으로써 제3자에게 대항할 수 있다. ③보험자가 제2항의 규정에 의한 청구를 받은 때에는 지체없이 피보험자에게 이를 통지하여야 한다. ④제2항의 경우에 피보험자는 보험자의 요구가 있을 때에는 필요한 서류ㆍ증거의 제출, 증언 또는 증인의 출석에 협조하여야 한다.
제3자(피해자)는 피보험자가 책임을 질 사고로 입은 손해에 대해 보험금액 한도 안에서 보험자에게 직접 보상을 청구할 수 있습니다. 다만 보험자는 피보험자가 그 사고에 관하여 가지는 항변으로 피해자에게 맞설 수 있습니다.
자동차손해배상 보장법 제3조(자동차손해배상책임) ↗시행 2026. 10. 2.
제3조(자동차손해배상책임) 자기를 위하여 자동차를 운행하는 자는 그 운행으로 다른 사람을 사망하게 하거나 부상하게 한 경우에는 그 손해를 배상할 책임을 진다. 다만, 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 그러하지 아니하다. 1. 승객이 아닌 자가 사망하거나 부상한 경우에 자기와 운전자가 자동차의 운행에 주의를 게을리 하지 아니하였고, 피해자 또는 자기 및 운전자 외의 제3자에게 고의 또는 과실이 있으며, 자동차의 구조상의 결함이나 기능상의 장해가 없었다는 것을 증명한 경우 2. 승객이 고의나 자살행위로 사망하거나 부상한 경우
자기를 위하여 자동차를 운행하는 사람은 그 운행으로 다른 사람을 사망하게 하거나 부상하게 하면 그 손해를 배상할 책임을 집니다. 다만 법에서 정한 예외에 해당하면 책임을 지지 않습니다.
자동차손해배상 보장법 제12조(자동차보험진료수가의 청구 및 지급) ↗시행 2026. 10. 2.
제12조(자동차보험진료수가의 청구 및 지급) ① 보험회사등은 보험가입자등 또는 제10조제1항 후단에 따른 피해자가 청구하거나 그 밖의 원인으로 교통사고환자가 발생한 것을 안 경우에는 지체 없이 그 교통사고환자를 진료하는 의료기관에 해당 진료에 따른 자동차보험진료수가의 지급 의사 유무와 지급 한도를 알려야 한다. ② 제1항에 따라 보험회사등으로부터 자동차보험진료수가의 지급 의사와 지급 한도를 통지받은 의료기관은 그 보험회사등에게 제15조에 따라 국토교통부장관이 고시한 기준에 따라 자동차보험진료수가를 청구할 수 있다. ③ 의료기관이 제2항에 따라 보험회사등에게 자동차보험진료수가를 청구하는 경우에는 「의료법」 제22조에 따른 진료기록부의 진료기록에 따라 청구하여야 한다. ④ 제2항에 따라 의료기관이 자동차보험진료수가를 청구하면 보험회사등은 30일 이내에 그 청구액을 지급하여야 한다. 다만, 보험회사등이 제12조의2제1항에 따라 위탁한 경우 전문심사기관이 심사결과를 통지한 날부터 14일 이내에 심사결과에 따라 자동차보험진료수가를 지급하여야 한다. ⑤ 의료기관은 제2항에 따라 보험회사등에게 자동차보험진료수가를 청구할 수 있는 경우에는 교통사고환자(환자의 보호자를 포함한다)에게 이에 해당하는 진료비를 청구하여서는 아니 된다. 다만, 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 해당 진료비를 청구할 수 있다. 1. 보험회사등이 지급 의사가 없다는 사실을 알리거나 지급 의사를 철회한 경우 2. 보험회사등이 보상하여야 할 대상이 아닌 비용의 경우 3. 제1항에 따라 보험회사등이 알린 지급 한도를 초과한 진료비의 경우 4. 제10조제1항 또는 제11조제1항에 따라 피해자가 보험회사등에게 자동차보험진료수가를 자기에게 직접 지급할 것을 청구한 경우 5. 그 밖에 국토교통부령으로 정하는 사유에 해당하는 경우
보험회사 등은 교통사고환자가 생긴 것을 알면 지체 없이 그 환자를 진료하는 의료기관에 자동차보험진료수가의 지급 의사 유무와 지급 한도를 알려야 하고, 이를 통지받은 의료기관은 보험회사 등에 자동차보험진료수가를 청구할 수 있습니다.
자주 묻는 질문
건강보험공단에서 구상금을 내라는 청구를 받았어요. 모두 내야 하나요?
공단은 피해자의 과실 등을 고려해 산정된 손해배상채권 범위 안에서, 보험급여액 중 가해자의 책임비율에 해당하는 금액에 관하여 대위할 수 있습니다. 또 건강보험 급여와 상호보완적 관계에 있는 손해배상채권에 한정됩니다. 사고의 과실 비율과 보험 처리 여부를 먼저 확인하고, 책임보험에 가입돼 있다면 보험회사와 상의하세요.
피해자와 이미 합의하고 돈을 줬는데도 공단에 또 내야 하나요?
판례는 공단의 보험급여 이후 가해자나 그 보험자가 손해배상 명목으로 피해자에게 지급한 돈은 공단이 대위하는 범위에서 공제할 수 없다고 봅니다. 다만 책임보험 한도가 있을 때 보험회사가 피해자에게 지급한 돈 중 건강보험 급여와 상호보완적 관계에 있지 않은 부분은 공단에 지급할 보험금에서 공제됩니다.
어떤 돈이 건강보험 급여와 상호보완적 관계에 있지 않나요?
판례에서는 공단 급여와 다른 기간의 치료비로 보험회사가 지불보증해 낸 치료비, 합의금 중 개호비 상당 손해배상금이 그렇다고 보았습니다. 또 비급여대상 치료비, 향후 치료비, 일실수입과 휴업손해, 위자료 등을 그렇게 본 원심 판단이 받아들여졌습니다. 어느 부분인지 특정하기 어려우면 피해자의 전체 손해액에서 그런 손해가 차지하는 비율로 계산합니다.
피해자인데 건강보험으로 치료받고 가해자에게서도 치료비를 받을 수 있나요?
국민건강보험법은 보험급여를 받은 사람이 제3자로부터 이미 손해배상을 받은 경우 공단은 그 배상액 한도에서 보험급여를 하지 않는다고 정합니다. 치료비를 어느 쪽에서 처리하는지 미리 확인해 두고, 다툼이 생기면 변호사와 상담해 보세요.
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